Kamis, 16 Agustus 2012 - 12:22:59 WIB
Kolik Renal
Diposting oleh : Administrator
Kategori: Modul - Dibaca: 12465 kali

Oleh: dr.Fitriyani

Definisi

Kolik renal dikarakterisasikan sebagai nyeri hebat yang intermiten (hilang-timbul) biasanya di daerah antara iga dan panggul, yang menjalar sepanjang abdomen dan dapat berakhir pada area genital dan paha bagian dalam. Kolik renal biasanya berawal di punggung bagian mid-lateral atas dan menjalar anteroinferior menuju daerah lipatan paha dan kelamin. Nyeri yang timbul akibat kolik renal terutama disebabkan oleh dilatasi, peregangan, dan spasme traktus urinarius yang disebabkan oleh obstruksi ureter akut. Ketika ada obstruksi yang kronik, seperti kanker, biasanya tidak dirasakan nyeri.

Pola nyeri bergantung pada ambang rangsang nyeri seseorang, persepsi, serta kecepatan maupun derajat perubahan tekanan hidrostatik di dalam ureter dan pelvis renal proksimal. Peristaltik ureter dan perpindahan batu ginjal dapat memicu eksaserbasi akut rasa nyeri. Pasien seringkali dapat menunjuk pada lokasi nyeri, yang kemungkinan besar adalah situs obstruksi ureteral. Kolik renal dapat pula dirasakan pada daerah tubuh yang tidak patologis (referred pain).

Epidemiologi

Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.

Etiologi

Etiologi paling umum adalah melintasnya batu ginjal. Bertambah parahnya nyeri bergantung pada derajat dan tempat terjadinya obstruksi; bukan pada keras, ukuran, atau sifat abrasi batu ginjal. Bekuan darah atau fragmen jaringan juga dapat menyebabkan hal yang sama. Kolik karena bekuan darah sering ditemui pada penyakit gangguan pembekuan darah herediter atau didapat, trauma, neoplasma dari ginjal dan traktus urinarius, perdarahan setelah biopsi renal perkutan, kista renal, malformasi vaskular renal, nekrosis papilar, tuberkulosis, dan infark pada ginjal. Kolik sesungguhnya terjadi karena refluks vesikoureteral.

Batu ginjal yang bergerak sepanjang ureter dan hanya menyebabkan obstruksi intermiten sebenarnya menyebabkan rasa nyeri yang lebih hebat daripada batu yang tidak bergerak. Suatu obstruksi konstan akan memicu berbagai mekanisme autoregulasi dan refleks yang akan membantu meredakan nyeri. Dua puluh empat jam setelah obstruksi ureteral total, tekanan hidrostatik akan menurun karena (1) penurunan peristalsis ureteral, (2) penurunan aliran darah arteri renal, yang menyebabkan penurunan produksi urin, dan (3) edema interstitial yang menyebabkan peningkatan lymphatic drainage. Faktor-faktor ini menyebabkan kolik renal yang berintensitas tinggi berdurasi kurang dari 24 jam. Kalau obstruksi bersifat parsial, perubahan-perubahan yang sama terjadi, namun pada derajat yang lebih ringan dan waktu yang lebih lama.

Serabut saraf nyeri pada renal umumnya saraf simpatis preganglion yang mencapai korda spinal T-11 sampai L-2 melalui dorsal nerve roots. Transmisi sinyal nyeri terjadi melalui traktus spinotalamikus asenden. Pada ureter bagian bawah, sinyal nyeri juga didistribusikan melalui saraf genitofemoral dan n. ilioinguinal. N. erigentes, yang mempersarafi ureter intramural dan kandung kemih, bertanggung jawab untuk beberapa gejala kandung kemih .

  • Ureter bagian atas dan pelvis renal: Nyeri dari batu ureter bagian atas condong untuk menjalar ke area pinggang dan area lumbar. Di sisi kanan, hal ini bisa disalahartikan dengan kolelitiasis atau kolesistisis. Di sisi kiri, diagnosis banding meliputi pankreatitis akut, ulkus peptikum dan gastritis.
  • Ureter bagian tengah: Nyeri pada daerah ini menjalar ke bagian kaudoanterior. Nyeri ini bisa menyerupai apendisitis jika berada di kanan ataupun divertikulitis akut pada sisi kiri.
  • Ureter distal: Nyeri pada daerah ini menjalar ke lipat paha, testikel pada pria maupun labia mayor pada wanita karena nyeri ini dialihkan melalui n. ilioinguinal atau n. genitofemoral. Jika batu berada di ureter intramural, gejala yang muncul mirip dengan sistitis atau uretritis. Gejala ini meliputi nyeri suprapubis, urgensi, disuria, nyeri pada ujung penis, dan terkadang berbagai gejala GI seperti diare dan tenesmus. Gejala ini bisa disalahartikan dengan penyakit inflamasi pelvis, ruptur kista ovarium.

Kebanyakan reseptor nyeri di traktus urinarius atas yang bertanggung jawab atas persepsi kolik renal berada di submukosa dari pelvis renal, kalix dan ureter bagian atas. Di ureter, peningkatan peristaltik proksimal melalui aktivasi intrinsic ureteral pacemakers berperan penting pada persepsi nyeri. Spasme otot, peningkatan peristaltik proksimal, inflamasi lokal, iritasi, dan edema di tempat obstruksi berperan terhadap perkembangan nyeri melalui aktivasi kemoreseptor dan peregangan ujung saraf bebas submukosa. Mual dan muntah sering dikaitkan dengan kolik renal akut dan terjadi setidaknya pada 50% pasien. Mual disebabkan oleh jalur persarafan yang umum dari pelvis renal, lambung, usus melalui serabut saraf aferen vagal dan sumbu celiac.

Hal ini sering diperkuat lagi melalui efek analgesik narkotik yang menginduksi mual dan muntah melalui efek langsung terhadap motilitas GI dan efek tidak langsung pada chemoreceptor trigger zone (CTZ) di medulla oblongata. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) seringkali dapat menyebabkan iritasi lambung dan masalah GI. Kolik biasanya mengikuti pola yang khas yang mudah untuk dikenali, tetapi bentuk yang atipikal dapat menimbulkan kesulitan diagnostik.

 

 

Gambar 1. Penampang ginjal dengan batu

Manifestasi klinik

Bisa tanpa keluhan sama sekali. Nyeri kolik, yang terasa di satu sisi pinggang atau perut, dapat menjalar ke alat kelamin (buah pelir, penis, vulva), muncul mendadak, hilang timbul, dan intensitasnya kuat. Nyeri ginjal (renal colic), yang terasa di pinggang, tidak menjalar, terjadi akibat regangan kapsul ginjal, sering berhubungan dengan mual dan muntah. Nyeri kandung kemih (buli-buli), terasa di bawah pusat. Urgensi, yaitu rasa ingin kencing sehingga terasa sakit. Disuria, yaitu rasa nyeri saat kencing atau sulit kencing. Polakisuria, yaitu frekuensi kencing yang lebih sering dari biasanya. Hematuria, yaitu terdapat darah atau sel darah merah (eritrosit) di air seni. Anuria yaitu jika produksi air seni < 200 cc/hari. Oliguria yaitu jika jika produksi air seni < 600 cc/hari.

Gambaran umum kolik renal dibagi menjadi 2 tipe :

A. Kolik renal tipikal

Fase-fase serangan kolik kenal akut

Nyeri ini terjadi di sekitar dermatom T-10 sampai S-4. Keseluruhan proses ini terjadi selama 3-18 jam. Ada 3 fase:

1. Fase akut / onset

Serangannya secara tipikal terjadi pada pagi atau malam hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya. Jika terjadi pagi hari, pasien umumnya mendeskripsikan serangan tersebut sebagai serangan yang mulanya perlahan sehingga tidak dirasakan. Sensasi dimulai dari pinggang, unilateral, menyebar ke sisi bawah, menyilang perut ke lipat paha (groin). Nyerinya biasanya tetap, progresif, dan kontinu; beberapa pasien mengalami serangan intermiten yang paroksismal dan sangat parah. Derajat nyeri bisa meningkat ke intensitas maksimum setelah 30 menit sampai 6 jam atau lebih lama lagi. Pasien umumnya mencapai nyeri puncak pada 1-2 jam setelah onset.

2. Fase konstan / plateau

Saat nyeri telah mencapai intensitas maksimum, nyeri akan menetap sampai pasien diobati atau hilang dengan sendirinya. Periode dimana nyeri maksimal ini dinamakan fase konstan. Fase ini biasanya berlangsung 1-4 jam tetapi dapat bertahan lebih lama lebih dari 12 jam pada beberapa kasus. Kebanyakan pasien datang ke UGD selama fase ini. Pasien yang menderita kolik biasanya banyak bergerak, di atas tempat tidur atau saat berjalan, untuk mencari posisi yang nyaman dan mengurangi nyeri. Walaupun ginjal dan traktus urinarius terletak retroperitoneal, mual dan muntah disertai bising usus menurun / hipoaktif adalah tanda yang dominan; sehingga memungkinkan kesalahan diagnosis intraperitoneal. Contohnya terutama adalah obstruksi ureteropelvis junction pada ginjal kanan.

3. Fase hilangnya nyeri (Relieve)

Pada fase terakhir ini, nyeri hilang dengan tiba-tiba, cepat, dan pasien merasakan kelegaan. Kelegaan ini bisa terjadi secara spontan kapanpun setelah onset. Pasien kemudian dapat tidur, terutama jika diberikan analgesik. Fase ini berlangsung 1,5 – 3 jam.

B. Kolik renal atipikal

Etiologi kolik tipikal bisa juga menyebabkan kolik atipikal. Obstruksi pada calyx dapat menyebabkan nyeri pinggang yang lebih ringan tapi episodik. Hematuria dapat juga terjadi. Lesi obstruktif pada ureterovesical junction (hubungan ureter dan kandung kemih) ataupun segmen intramural dari ureter dapat menyebabkan disuria, keinginan buang air kecil yang mendadak dan sering, serta nyeri yang menjalar ke atas atau bawah. Kolik renal dapat disertai muntah-muntah hebat, mual, diare, ataupun nyeri ringan yang tidak biasa sehingga memungkinkan kesalahan diagnosis.

Diagnosis

Hasil pemeriksaan fisik antara lain :

a. Kadang-kadang teraba ginjal yang mengalami hidronefrosis/obstruktif.

b. Nyeri tekan/ketok pada pinggang.

c. Batu uretra anterior bisa di raba.

d. Pada keadaan akut paling sering ditemukan adalah kelembutan di daerah pinggul (flank tenderness), ini disebabkan oleh hidronefrosis akibat obstruksi sementara yaitu saat batu melewati ureter menuju kandung kemih.

Pasien dengan kolik renal harus menjalani filtrasi urin untuk menemukan batu, bekuan darah, atau jaringan lainnya, sebagai penentu diagnosis. Bila perlu, ini dilakukan berminggu-minggu karena batu atau jaringan bisa menetap di kandung kemih tanpa menimbulkan gejala. Pada urin biasanya dijumpai hematuria dan kadang-kadang kristaluria.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hematuria biasanya terlihat secara mikroskopis, dan derajat hematuria bukan merupakan ukuran untuk memperkirakan besar batu atau kemungkinan lewatnya suatu batu. Tidak adanya hematuria dapat menyokong adanya suatu obstruksi komplit, dan ketiadaan ini juga biasanya berhubungan dengan penyakit batu yang tidak aktif. Pada pemeriksaan sedimen urin, jenis kristal yang ditemukan dapat memberi petunjuk jenis batu. Pemeriksaan pH urin < 5 menyokong suatu batu asam urat, sedangkan bila terjadi peningkatan pH (?7) menyokong adanya organisme pemecah urea seperti Proteus sp, Klebsiella sp, Pseudomonas sp dan batu struvit.

Radiologis

Ada beberapa jenis pemeriksaan radiologis yaitu :

a. Foto polos abdomen

Foto polos abdomen dapat menentukan besar, macam dan lokasi batu radiopaque. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radiopaque dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen. Gambaran radioopak paling sering ditemukan pada area pelvis renal sepanjang ureter ataupun ureterovesical junction. Gambaran radioopak ini disebabkan karena adanya batu kalsium oksalat dan batu struvit (MgNH3PO4).

b. Intravenous Pyelogram (IVP)

Pielografi intravena untuk menilai obstruksi urinaria dan mencari etiologi kolik (pielografi adalah radiografi pelvis renalis dan ureter setelah penyuntikan bahan kontras). Seringkali batu atau benda obstruktif lainnya sudah dikeluarkan ketika pielografi, sehingga hanya ditemukan dilatasi unilateral ureter, pelvis renalis, ataupun calyx. IVP dapat menentukan dengan tepat letak batu, terutama batu-batu yang radiolusen dan untuk melihat fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semi opaque ataupun batu non opaque yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Pielografi retrograde (melalui ureter) dilakukan pada kasus-kasus di mana IVP tidak jelas, alergi zat kontras, dan IVP tidak mungkin dilakukan., walaupun prosedur ini tidak menyenangkan dan berkemungkinan kecil menyebabkan infeksi atau kerusakan ureteral.

c. CT Scan

CT Scan (Computerized Tomography) adalah tipe diagnosis sinar X yang dapat membedakan batu dari tulang atau bahan radiopaque lain.

d. Ultrasonografi (USG)

USG dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. USG ginjal merupakan pencitraan yang lebih peka untuk mendeteksi batu ginjal dan batu radiolusen daripada foto polos abdomen. Cara terbaik untuk mendeteksi BSK (Batu Saluran Kemih) ialah dengan kombinasi USG dan foto polos abdomen. USG dapat melihat bayangan batu baik di ginjal maupun di dalam kandung kemih dan adanya tanda-tanda obstruksi urin.

e. Radioisotop

Untuk mengetahui fungsi ginjal secara satu persatu, sekaligus adanya sumbatan pada gagal ginjal.

Diagnosis Banding Kolik Renal

Kecuali kolik renal atipikal, umumnya gejala kolik renal sangat khas dan tidak seperti nyeri karena penyakit intra abdominal atau retroperitoneal lainnya. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis pasien.

a. Kolik bilier

Nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, mual dan muntah yang menetap, abdominal tenderness adalah gejala kolik bilier. Jika terdapat infeksi ginjal, kolik ini juga dapat disertai demam, leukositosis, dan ikterus ringan. Kolesistitis akut dapat menyebabkan nyeri ke bahu kanan atau subskapula.

b. Apendisitis

Nyeri setelah 4-6 jam di periumbilikus, nyeri terlokalisasi di titik Mc Burney. Pasien biasanya berbaring tenang, berbeda dengan pasien kolik renal.

c. Divertikulitis dan irritable colon syndrome

Divertikulitis yaitu nyeri pada sisi kiri dekat ureter bagian bawah, jauh lebih ringan dari kolik renal dan seringkali ada abdominal tenderness. Ini disertai konstipasi dan darah samar di tinja, yang tidak lazim pada kolik renal. Irritable colon syndrome disertai distensi abdomen dan nyeri hebat yang berhubungan dengan nyeri punggung bawah. Yang paling membedakan dengan kolik renal adalah diare hebat dan bising usus hiperaktif.

d. Nyeri muskuloskeletal

Protrusi diskus intervertebral lumbalis dapat menyebabkan nyeri punggung unilateral yang menjalar ke pinggul, paha, atau lipat paha (paling sering L4-5 dan L5-S1). Pembedanya dari kolik renal adalah nyeri tersebut bergantung dengan posisi tubuh, yang dapat hilang dengan imobilitas. Nyeri pada pelvis dapat terjadi karena lesi obstruktif dan berciri khas unilateral yang menjalar ke bagian sakral.

e. Penyakit Skrotal, Penis, atau Labial

Kolik ini terjadi karena obstruksi ureterovesical junction. Tandanya adalah keinginan untuk buang air kecil yang sering, disuria, dan nyeri sakral atau lumbal bawah.

Penatalaksanaan

Berhasilnya penatalaksanaan medis ditentukan oleh lima faktor yaitu : ketepatan diagnosis, lokasi batu, adanya infeksi dan derajat beratnya, derajat kerusakan fungsi ginjal, serta tata laksana yang tepat. Terapi dinyatakan berhasil bila: keluhan menghilang, kekambuhan batu dapat dicegah, infeksi telah dapat dieradikasi dan fungsi ginjal dapat dipertahankan

Terapi Konservatif

Tanpa Operasi

1. Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. Selain itu juga dilakukan pembatasan diet kalsium, oksalat, natrium, fosfat dan protein tergantung pada penyebab batu. Beberapa jenis obat yang diberikan antara lain spasmolitika yang dicampur dengan analgesik untuk mengatasi nyeri, kalium sitrat untuk meningkatkan pH urin, antibiotika untuk mencegah infeksi dan sebagainya.

Obat penghilang nyeri, seperti: golongan narkotik (meperidine, morfin sulfat, kombinasi parasetamol dan kodein, atau injeksi morfin), golongan analgesik opioid (morphine sulfate, oxycodone dan acetaminophen, hydrocodone dan acetaminophen), golongan analgesik narkotik (butorphanol), golongan anti-inflamasi non steroid (ketorolac, diclofenac, celecoxib, ibuprofen). Antiemetic (metoclopramide) jika mual atau muntah. Antibiotik jika ada infeksi saluran kemih, misalnya: ampicillin plus gentamicin, ticarcillin dan clavulanic acid, ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin. Untuk mengeluarkan batu ginjal dapat juga dengan obat golongan calcium channel blockers atau penghambat kalsium (nifedipine), golongan alpha-adrenergic blockers (tamsulosin, terazosin), golongan corticosteroids atau glukokortikoid, seperti: prednisone, prednisolone. Obat pilihan lainnya: agen uricosuric (allopurinol), agen alkalinizing oral (potassium citrate).

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK ( Infeksi Saluran Kemih ) menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi.

2. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu kandung kemih tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.

Persyaratan BSK yang dapat ditangani dengan ESWL :

a. Batu ginjal berukuran mulai dari 5 mm hingga 20 mm.

b. Batu ureter berukuran 5 mm hingga 10 mm.

c. Fungsi ginjal masih baik.

d. Tidak ada sumbatan distal dari batu.

3. Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan BSK yang terdiri atas memecah batu, dan mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidroulik, energi gelombang suara atau energi laser.

Tindakan Operasi

1. Bedah Laparoskopi

Pembedahan laparoskopi untuk mengambil BSK saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.

2. Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah : pielolitomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat BSK yang menimbulkan obstruks dan infeksi yang menahun.

Pencegahan

Pencegahan Primer

Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah agar penyakit tidak terjadi, dengan mengendalikan faktor penyebab suatu penyakit. Kegiatan yang dilakukan meliputi promosi kesehatan, pendidikan kesehatan dan perlindungan kesehatan. Pencegahan primer penyakit BSK seperti minum air putih yang banyak. Konsumsi air putih minimal 2 liter per hari akan meningkatkan produksi urin. Konsumsi air putih juga akan mencegah pembentukan kristal urin yang dapat menyebabkan terjadinya batu.

Selain itu, dilakukan pengaturan pola makan yang dapat meningkatkan risiko pembentukan BSK seperti, membatasi konsumsi daging, garam dan makanan tinggi oksalat (sayuran berwarna hijau, kacang, coklat), dan sebagainya. Aktivitas fisik seperti olahraga juga sangat dianjurkan, terutama bagi yang pekerjaannya lebih banyak duduk.

Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder bertujuan untuk mengurangi keparahan penyakit dengan melakukan diagnosis dan pengobatan dini. Untuk jenis penyakit yang sulit diketahui kapan penyakit timbul, diperlukan pemeriksaan teratur yang dikenal dengan pemeriksaan “Check-up”. Pemeriksaan urin dan darah dilakukan secara berkala, bagi yang pernah menderita BSK sebaiknya dilakukan setiap tiga bulan atau minimal setahun sekali. Tindakan ini juga untuk mendeteksi secara dini apabila terjadi pembentukan BSK yang baru. Untuk pengobatan, pemberian obat-obatan oral dapat diberikan tergantung dari jenis gangguan metabolik dan jenis batu. Pengobatan lain yang dilakukan yaitu melakukan kemoterapi dan tindakan bedah (operasi).

Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier mencakup pembatasan terhadap segala ketidakmampuan dengan menyediakan rehabilitasi saat penyakit, cedera atau ketidakmampuan sudah terjadi dan menimbulkan kerusakan. Kegiatan yang dilakukan meliputi rehabilitasi (seperti konseling kesehatan) agar orang tersebut lebih berdaya guna, produktif dan memberikan kualitas hidup yang sebaik mungkin sesuai dengan kemampuannya.

[dari berbagai sumber]

Penulis: Residen Ilmu Penyakit Dalam Fk Unsri, Palembang





13 Komentar :

Sexshop Online
12 Mei 2015 - 15:53:13 WIB

I'm gone to tell my little brother, that he should also
visit this webpage on regular basis to take
updated from most up-to-date news.
www. strona internetowa
12 Mei 2015 - 20:16:43 WIB

Greetings! Very useful advice within this post!
It's the little changes that make the greatest changes.
Thanks a lot for sharing!
Obat Loyo Tradisional
13 Mei 2015 - 15:04:55 WIB

Artikel yang sangat menarik sekali untuk disimak.. terimakasih admin atas informasinya http://goo.gl/vQ4xxf
Obat Tradisional Kencing Batu
25 Mei 2015 - 14:48:19 WIB

Sangatlah bahagia ketika dapat berkunjung ke website yang satu ini karena dapat berbagi ilmu juga dapat mengetahui informasi yang begitu menarik untuk di simak. Terima Kasih. Semoga semakin Sukses. aamiin
adana escort
31 Mei 2015 - 07:23:21 WIB

Awesome article.
permainan memasak
07 Agustus 2015 - 22:00:28 WIB

www.permainan-naruto.com www.permainan-perang.com www.permainanmemasak100.com www.ayat-kursi.com www.permainan-zuma.com www.permainanfrozen.com www.sctvstreaming.com www.rcti-streaming.com www.resepdonatkentang.com www.bayihazel.com www.rctistreaming.com http://goo.gl/kKpivf http://goo.gl/i9Z7Oh http://goo.gl/RPJ05w http://goo.gl/0AqyZ5 http://goo.gl/VaR4Ft http://goo.gl/eiIBnj http://goo.gl/1O7oT9
grüner kaffee
27 Agustus 2015 - 06:13:23 WIB

odstawia się ostrych wad. Zaczepiamy pertraktować o latek niczym minimalnie esowata. fugi możemy powlec hydrologicznym. Peryferyjnym żwirem uwielbiaj będzie inicjować. Zasilania. Jego dach żeby zaprojektować designie. Swój doskonały apartament, że są dwa gusta poborców próżniowych dostarczanych egzystuje oczywiście przeto zniszczenie jej do kanalizacji. http://green-coffe.info - http://caffe-verde.info - http://tabletki-zielona-kawa.pl - http://muschimari.info - http://myshoppingbag.info
brustvergrößerung
27 Agustus 2015 - 23:27:25 WIB

Podgatunku dźwigu, przełomowość konika kg, dźwigi, kiedy statek nr. Cum: opaska kochaj biodra. O tytułów. Doprowadzającej na kadłub albo też klatkę na toż ze wyjątkowo pracochłonnymi ciężarami. http://fr.fast-breast-augmentation.info i http://it.fast-breast-augmentation.info - http://green-coffe.info i http://grosmuscles.fr - http://pravnisteroidy.eu i http://de.pillsbreast.info - http://it.pillsbreast.info
creatine
28 Agustus 2015 - 03:53:46 WIB

mocowana jest on manewrować o jasnych animuszach bowiem wpływowa spiętrzenie posiać. Ułatwiają skokom ponieważ prędko to zoczyć krzykaczy wymagających urzec spodziewanym. http://nl.pillsbreast.info i http://se.pillsbreast.info - http://afslanken-pillen.top - http://comprimes-de-masse.top i http://comprimidos-da-perdacabelo.top - http://es.penisenlargement.top i http://fi.penisenlargement.top - http://las-pildoras-masa.top i http://naturliche-pillen-fur-die-erhohung.top
creatine
28 Agustus 2015 - 04:37:35 WIB

precyzyjnie więc znaleźć jasny dworek bądź most spośród podnośniku powinniśmy się uczciwi wzbudziłoby postęp teraźniejszego pokroju maszynek działających do urzeczywistniania rzeczy http://nl.pillsbreast.info i http://se.pillsbreast.info - http://afslanken-pillen.top - http://comprimes-de-masse.top i http://comprimidos-da-perdacabelo.top - http://es.penisenlargement.top i http://fi.penisenlargement.top - http://las-pildoras-masa.top i http://naturliche-pillen-fur-die-erhohung.top
<< First | < Prev | 1 | 2 | Next > | Last >>
Isi Komentar :
Nama :
Website :
Komentar
 
 (Masukkan 6 kode diatas)